АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 апреля 2016 г. по делу в„– А40-81250/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 18 апреля 2016 года
Полный текст постановления изготовлен 25 апреля 2016 года
Арбитражный суд Московского округа
в составе:
председательствующего-судьи Русаковой О.И.,
судей Бочаровой Н.Н., Кобылянского В.В.,
при участии в заседании:
от истца ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" - Нечаева М.В., доверенность от 03.12.2015,
от ответчика ООО "РГС-Медицина" - представитель не явился, извещен,
от третьего лица ТФ ОМС г. Санкт-Петербург - представитель не явился, извещен,
рассмотрев 18 апреля 2016 года в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина"
на решение от 28 сентября 2015 года
Арбитражного суда города Москвы,
принятое судьей Лариной Г.М.,
на постановление от 14 декабря 2015 года
Девятого арбитражного апелляционного суда,
принятое судьями Румянцевым П.В., Марковой Т.Т., Кольцовой Н.Н.,
по иску ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" (ОГРН 1047855055258)
к ООО "РГС-Медицина" (ОГРН 1027806865481)
третье лицо: ТФ ОМС г. Санкт-Петербург
о взыскании страхового возмещения в размере 964 631 руб. 56 коп.,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью Центр Диализа Санкт-Петербург" (далее - ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург", истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к обществу с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" (далее - ООО "РГС-Медицина", ответчик) о взыскании задолженности в размере 964 631 руб. 56 коп.
В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербург (далее - ТФ ОМС г. Санкт-Петербург, третье лицо).
Решением от 28.09.2015 г. Арбитражного суда города Москвы в удовлетворении исковых требований отказано.
Постановлением от 14.12.2015 г. Девятого арбитражного апелляционного суда решение суда отменено, исковые требования удовлетворены в полном объеме.
Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, ООО "РГС-Медицина" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции, указывая на несоответствие выводов суда апелляционной инстанции, изложенных в постановлении, фактическим обстоятельствам дела, а также на неправильное применение апелляционным судом норм материального права и нарушение норм процессуального права.
Заявитель кассационной жалобы, ссылаясь на оплату ответчиком услуг в объеме распределенных для истца денежных средств на 2013 год в соответствии с тарифом, утвержденным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 30.12.2013 г. в„– 12, приводит довод о необоснованном взыскании апелляционным судом с ответчика спорных сумм на основании пункта 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 г. в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон "Об ОМС"). При этом, как указывает заявитель кассационной жалобы, решение Комиссии истцом не оспорено.
В судебном заседании представитель ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" возражал против доводов кассационной жалобы по основаниям, изложенным в постановлении суда апелляционной инстанции и представленном в порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыве на кассационную жалобу.
ООО "РГС-Медицина", извещенное в установленном законом порядке о месте и времени судебного разбирательства по кассационной жалобе, явку своего представителя в суд не обеспечило, заявив ходатайство об отложении судебного разбирательства в связи невозможностью обеспечить явку представителя, занятого по причине участия в рассмотрении 18.04.2016 г. в 14 час. 30 мин. дела в„– А39-6761/2015 в Арбитражном суде Республики Мордовия.
Согласно пункту 4 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отложение рассмотрения дела в отсутствие представителя одной из сторон при заявленном ходатайстве об отложении рассмотрения дела в связи с невозможностью обеспечить явку представителя является не обязанностью, а правом суда, предоставленным законодательством для обеспечения возможности полного и всестороннего рассмотрения дела.
Суд вправе отклонить ходатайство, если сочтет возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие представителя одной из сторон по имеющимся в материалах дела доказательствам.
В соответствии пунктом 4 статьи 59 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дела организаций ведут в арбитражном суде их органы, действующие в соответствии с федеральным законом, иным нормативным правовым актом или учредительными документами организаций.
Отпуск директора и занятость представителя организации в другом процессе в назначенный день судебного разбирательства не означает невозможность представительства при рассмотрении дела.
С учетом изложенного, суд кассационной инстанции, совещаясь на месте, определил: отказать в удовлетворении ходатайства ООО "РГС-Медицина" об отложении судебного разбирательства.
ТФ ОМС г. Санкт-Петербург, извещенный в установленном законом порядке о месте и времени судебного разбирательства по кассационной жалобе, явку своего представителя в суд не обеспечил, представив в порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на кассационную жалобу с доказательствами его заблаговременного направления всем лицам, участвующим в деле.
Неявка лиц, участвующих в деле, в судебное заседание при надлежащем их извещении не препятствует в силу ч. 3 ст. 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрению дела в настоящем судебном заседании.
Арбитражный суд кассационной инстанции, выслушав представителя истца обсудив доводы кассационной жалобы и возражения на нее, изучив материалы дела, проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам, а также имеющимся в материалах дела доказательствам, не находит оснований для отмены решения и постановления судов в связи со следующим.
Как установлено судом и следует из материалов дела, 01.08.2011 г. ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" (медицинское учреждение) и ООО "РГС-Медицина" (страховщик) заключен договор в„– ЦД/11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в редакции дополнительного соглашения от 28.01.2013 г.
В соответствии с условиями договора медицинское учреждение обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункты 5.1., 5.2. договора), а страховщик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинским учреждением застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 3.3.1. договора).
Решением Комиссии от 30.12.2013 г. в„– 12 истцу определены объемы предоставления в рамках базовой программы ОМС специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара лицам, застрахованным ответчиком, в количестве 9 683 пациенто-дней и соответствующих финансовых средств на оплату оказанной медицинской помощи на сумму 41 616 771 руб.
Согласно разделу 2 решения Комиссии от 30.12.2013 в„– 12 предъявленные к оплате страховой медицинской организации случаи оказания медицинской помощи сверх 100% распределенного для нее объема финансовых средств на 2013 год, установленного решением Комиссии от 30.12.2013 г., подлежат возмещению в размере 35%.
Обращаясь в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании с ООО "РГС-Медицина" задолженности в размере 964 631 руб. 56 коп., ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" указывало на предъявленные к оплате счета за оказанные медицинские услуги за 2013 год на сумму 4 254 197 руб. 44 коп., из которых ответчиком оплачены счета на сумму 3 289 565 руб. 88 коп.
Удовлетворяя заявленные исковые требования, суд апелляционной инстанции, руководствовался положениями ст. ст. 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона "Об ОМС" и обоснованно исходил из нижеследующего.
В соответствии со ст. 37 Закона "Об ОМС" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Согласно п. п. 6, 7 ст. 38 Закона "Об ОМС" в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормативного страхового запаса территориального фонда.
При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.
Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи предусмотрена законом, суд апелляционной инстанции обоснованно отклонил возражения ответчика о том, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, только в пределах объемов медицинской помощи по ОМС.
Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в материалах дела доказательства, а также доводы и возражения участвующих в деле лиц, руководствуясь положениями действующего законодательства, правильно определив спорные правоотношения, с достаточной полнотой выяснив имеющие существенное значение для дела обстоятельства, учитывая документальное подтверждение истцом размера заявленной ко взысканию задолженности, при отсутствии доказательств ее оплаты ответчиком, суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу об обоснованности заявленных исковых требований и взыскании с ООО "РГС-Медицина" в пользу ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" задолженности в размере 964 631 руб. 56 коп.
Довод кассационной жалобы о том, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется исключительно в пределах установленных объемов медицинской помощи, а также утверждение заявителя о том, что наличие возможности изменения объемов не означает наличия у истца права на получение финансирования сверх установленного объема, отклоняется судом кассационной инстанции учитывая положения п. 2 ст. 424 ГК РФ, пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. в„– 158н о возможности изменения объема медицинской помощи, а следовательно, цены договора.
Довод кассационной жалобы об отсутствии у него права оплачивать случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема также отклоняется судебной коллегией суда кассационной инстанции.
Пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 2 статьи 20 Закона "Об ОМС" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.
При этом, как правильно указал суд апелляционной инстанции, согласно пунктам 6, 7 статьи 38 Закона "Об ОМС" в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Таким образом, выявление страховой медицинской организацией предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленного объема (код дефекта/нарушения 5.3.2), является основанием для направления страховой медицинской организацией соответствующей заявки территориальному фонду о выделении дополнительного финансирования (целевых средств) для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи оказанной гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации.
Право на обращение в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, предусмотрено пунктом 3.5 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в„– 1030н от 09.09.2011 г., заключенного между ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга.
В связи с изложенным суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Довод кассационной жалобы о неправильном применении апелляционным судом норм материального права о возможности увеличения объема финансирования, поскольку ответчиком было отказано медицинской организации в оплате оказанной медицинской помощи не по причине отсутствия целевых средств, а по причине превышения медицинской организацией объема выделенного финансирования подлежит отклонению в связи со следующем.
В соответствии с положениями пункта 1 статьи 45 Закона "Об ОМС" полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимал на себя обязанности по оплате истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 37 Закона "Об ОМС" реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинские услуги сверх установленного объема медицинской помощи оказаны истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в„– ЦД/11 от 01.08.2011 г., заключенному с ответчиком.
Поскольку медицинская помощь была оказана медицинской организацией гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу об обоснованности исковых требований.
Доводы кассационной жалобы и иная оценка заявителем установленных судом фактических обстоятельств дела, а также толкование положений закона не означает допущенной судом апелляционной ошибки, доводы кассационной жалобы являлись предметом судебной оценки суда апелляционной инстанций и направлены на переоценку обстоятельств, установленных арбитражным судом по настоящему делу, что не входит в круг установленных ч. 1 ст. 286, п. 2 ч. 1 ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации полномочий суда кассационной инстанции.
Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом апелляционной инстанций на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств с учетом всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, а окончательные выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.
Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на ее заявителя.
Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

постановление от 14 декабря 2015 года Девятого арбитражного апелляционного суда по делу в„– А40-81250/2015 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" - без удовлетворения.

Председательствующий судья
О.И.РУСАКОВА

Судьи
Н.Н.БОЧАРОВА
В.В.КОБЫЛЯНСКИЙ


------------------------------------------------------------------