По датам
Полезное
Выборки
Постановление Арбитражного суда Московского округа от 07.09.2016 N Ф05-9582/2016 по делу N А40-46253/15
Требование: О взыскании долга по договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Обстоятельства: Истец оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако ответчик произвел частичную оплату оказанных истцом услуг.
Решение: Требование удовлетворено, поскольку документально подтверждены факт оказания истцом услуг, их качество и объем, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере.
Суд первой инстанции Арбитражный суд г. Москвы
АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 7 сентября 2016 г. по делу в„– А40-46253/15
Резолютивная часть постановления объявлена 01 сентября 2016 года
Полный текст постановления изготовлен 07 сентября 2016 года
Арбитражный суд Московского округа
в составе:
председательствующего-судьи Кобылянского В.В.,
судей Бочаровой Н.Н., Крекотнева С.Н.,
при участии в заседании:
от истца: Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации - Душкова С.С. по дов. от 27.06.2016, Киоса М.М. по дов. от 08.05.2015,
от ответчика: закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Федотов М.Ю. по дов. от 20.02.2016,
от третьего лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Ищенко Е.В. по дов. от 11.01.2016,
рассмотрев 01 сентября 2016 года в судебном заседании кассационные жалобы ответчика - закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" и третьего лица - Московского городского фонда обязательного медицинского страхования
на решение от 30 декабря 2015 года
Арбитражного суда города Москвы,
принятое судьей Романовым О.В.,
и постановление от 18 марта 2016 года
Девятого арбитражного апелляционного суда,
принятое судьями Сазоновой Е.А., Юрковой Н.В., Яремчук Л.А.,
по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации
к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"
о взыскании долга,
третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,
установил:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации (далее - истец, ФГБУ "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента РФ") обратилось в Арбитражный суд города Москвы к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, ЗАО "МАКС-М") с иском о взыскании 922 177,28 руб. долга.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС).
Решением Арбитражного суда города Москвы от 30 декабря 2015 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 марта 2016 года, заявленные требования удовлетворены.
Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ЗАО "МАКС-М" и МГФОМС обратились в Арбитражный суд Московского округа с кассационными жалобами, в которых просят решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, указывая на нарушение и неправильное применение судами норм права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам.
В обоснование приведенных в кассационных жалобах доводов заявители указывают, что судами применены нормы статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, регулирующие отношения, возникшие в связи с заключением договора оказания услуг, и не применены нормы специального закона, регулирующего отношения в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе между участниками системы ОМС (Федеральный закон от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Является ошибочным вывод о том, что оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, а не на основании Тарифного соглашения. Являются необоснованными выводы о том, что Тарифное соглашение является частью договора, а также, что в договоре отсутствует ссылка на Тарифное соглашение, поскольку тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, которое не может быть частью договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку заключается лицами, указанными в части 2 статьи 30 Федерального закона в„– 326-ФЗ, не являющимися сторонами договора. Является неверным вывод о том, что истец был включен в перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах. Для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного ими договора. Судами не отмечено нарушений договорных отношений со стороны страховой медицинской организации. Учитывая, что истец не имеет прикрепленных в установленном порядке лиц, оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, возможна только при наличии направлений из этих организаций. Истцом нарушен досудебный порядок, установленный специальным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, поскольку решение МГФОМС (акт медико-экономического контроля) в судебном порядке истцом не обжаловалось.
В представленном отзыве на кассационную жалобу МГФОМС истец, возражая против доводов жалобы, указал, что факт нарушения истцом Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в рамках которой истец в соответствии с договором и Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязан оказывать медицинскую помощь, не установлен, претензий к истцу по данному вопросу предъявлено не было, однако часть оказанной истцом медицинской помощи в рамках Территориальной программы ответчиком оплачена не была. Судом при рассмотрении спора верно применены, как нормы Гражданского кодекса Российской Федерации, так и Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Включение истца в Перечень, который противоречит Приказу ФФОМС от 18.11.2014 в„– 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОМС по направлениям, было произведено в одностороннем порядке, без согласования с истцом и в нарушение действующего законодательства. Истец не является медицинской организацией города Москвы, не имеет прикрепленного населения, не участвует в подушевом финансировании. Вопреки доводам жалоб, истец вправе, а не обязан обжаловать акт медико-экономического контроля, при этом истец направлял претензию в адрес ответчика и третьего лица в установленные законом сроки.
Явившиеся в судебное заседание суда кассационной инстанции представители ответчика и третьего лица поддержали доводы и требования кассационных жалоб, представители истца против доводов жалоб возражали, указывая на законность и обоснованность принятых судебных актов.
Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, заслушав объяснения явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых решения и постановления ввиду следующего.
Как следует из материалов дела и установлено судами, между ФГБУ "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента РФ (поликлиника) и ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) заключен договор от 29.12.2014 в„– 515 12/76-048 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого поликлиника обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.
Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам поликлиникой в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля, поликлинике в сроки, определенные порядком организации контроля.
В рамках договора истец в январе 2015 года оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, на сумму 1 296 826,05 руб., что подтверждено актом медико-экономического контроля от 06.02.2015.
Претензий к качеству, срокам, объемам оказанной медицинской помощи ответчиком истцу не предъявлялись.
Вместе с тем, ответчик произвел частичную оплату оказанных истцом услуг медицинской помощи только на сумму 374 648,77 руб.
Неоплата оказанных услуг на сумму 922 177,28 руб. послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.
Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 3 названного Закона в„– 326-ФЗ под понятием страховой случай понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
В этой же статье страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию определено как исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Согласно части 6 статьи 39 Закона в„– 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.
Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь нормами о возмездном оказании услуг в корреспонденции с нормами об обязательном медицинском страховании, в том числе положениями Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158-н, и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 в„– 515 12/76-048, установив, что факт оказания истцом услуг, их качество и объем за спорный период подтвержден материалами дела и лицами, участвующими в деле, не оспорен, при этом закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, основанием для оказания медицинской помощи является не направление другой медицинской организации, а наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, пришли к выводу о наличии у ответчика (страховой компании) обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.
Кассационная коллегия соглашается с выводами судов и признает, что все существенные обстоятельства дела установлены судами, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и действующим законодательством, выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права.
Все приведенные в кассационных жалобах доводы фактически сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.
Нарушений судами норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, кассационной коллегией не установлено.
Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь статьями 284 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
постановил:
Решение Арбитражного суда города Москвы от 30 декабря 2015 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 марта 2016 года по делу в„– А40-46253/15 оставить без изменения, кассационные жалобы закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.
Председательствующий судья
В.В.КОБЫЛЯНСКИЙ
Судьи
Н.Н.БОЧАРОВА
С.Н.КРЕКОТНЕВ
------------------------------------------------------------------