АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 июля 2016 г. по делу в„– А40-75934/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 19 июля 2016 года
Полный текст постановления изготовлен 20 июля 2016 года
Арбитражный суд Московского округа
в составе:
председательствующего-судьи Крекотнева С.Н.
судей Петровой В.В., Шишовой О.А.
при участии в заседании:
от истца ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" - Нечаева М.В. по доверенности от 03.12.2015
от ответчика АО "СК "СОГАЗ-МЕД" - Хуснутдинова А.И. по доверенности от 20.07.2015 в„– 271
от третьего лица территориального фонда обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербург - не явился, извещен
рассмотрев 19 июля 2016 года в судебном заседании кассационную жалобу
АО "СК "СОГАЗ-МЕД" (ответчика)
на постановление от 04 марта 2016 года
Девятого арбитражного апелляционного суда
принятое судьями Алексеевой Е.Б., Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,
по иску ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург"
к АО "СК "СОГАЗ-МЕД"
о взыскании денежных средств,
третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербург

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа Санкт-Петербург" (далее - ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" или истец, медицинская организация) 23.04.2015 обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед" или ответчик, страховая организация) о взыскании задолженности в размере 80 145 руб. 81 коп.
В обоснование заявленных требований истец ссылается на то, что страховая организация, имея возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда, этого не сделала, при том, что взыскание стоимости фактически оказанных услуг в рамках территориальной программы государственных гарантии оказания бесплатной медицинской помощи сверх установленных на текущий период объемов предусмотрено действующим законодательством.
Ответчик, возражая против удовлетворения заявленных требований, указывал на то, что в пределах объемов выделенных для медицинской организации истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объеме, поэтому договорные обязательства исполнены ответчиком полностью и надлежащим образом.
К участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербург (далее - территориальный фонд).
Решением Арбитражного суда города Москвы от 15.12.2015 в удовлетворении требований отказано в полном объеме.
Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2016 решение от 15.12.2015 отменено и с ответчика в пользу истца взыскано 80 145 руб. 81 коп.
Не согласившись с принятым по делу постановлением суда апелляционной инстанции АО "СК "СОГАЗ-Мед" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой на принятое по делу постановление суда апелляционной инстанции, в которой это лицо просит обжалуемое постановление отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.
В обоснование своей кассационной жалобы ответчик оспаривает выводы суда апелляционной инстанции о возможности обращения страховым медицинским организациям в территориальный фонд ОМС за получением денежных средств из нормированного запаса фонда для оплаты медицинской помощи, превышающей установленные объемы, при том, что в адрес ответчика от истца не поступало просьб о рассмотрении вопроса об увеличении объема медицинских услуг.
Кроме того, ответчик полагает, что истец вправе был самостоятельно обратиться в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Ответчик, указывая на злоупотребление истцом своим правом, указывает на то, что истец искусственно провоцирует потребность в услугах по гемодиализу.
В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы АО "СК "СОГАЗ-Мед" к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: http://www.fasmo.arbitr.ru.
Надлежащим образом извещенное о месте и времени судебного разбирательства третье лицо явку своего представителя в суд кассационной инстанции не обеспечило, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие этого лица.
Представитель АО "СК "СОГАЗ-Мед" в судебном заседании суда кассационной инстанции 19.07.2016 поддержал доводы и требования своей кассационной жалобы.
Представитель ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" просил обжалуемое ответчиком постановление оставить без изменения, представил отзыв.
Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав объяснения представителей сторон и проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм права, суд кассационной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции отмене не подлежит.
Суд первой инстанции установил, что в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с чем между истцом и ответчиком был заключен договор от 01.01.2010 в„– ГМф-22/ОМ/З74/10 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию года и дополнительное соглашение от 01.01.2013 к нему.
По условиям этого договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в раках территориальной программы обязательного медицинского страхования и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.
Кроме того, ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.
При этом расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет истца на основании на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.
Вместе с тем, как установлено судом первой инстанции, за период с 01.11.2013 по 30.11.2013 истцом было выполнено 65 процедур гемодиализа и 5 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным у ответчика в г. Санкт-Петербурге. При этом общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь месяц 2013 года составила 293 654 руб. 30 коп.
Суд первой инстанции при принятии решения руководствовался тем, что отношения сторон по заключенному между ними договору регулируется законодательством об обязательном медицинском страховании, состоящим из Федерального Закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального Закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Вместе с тем, суд первой инстанции, делая выводы о том, что страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, сослался на то, что истец при заключении договора на оказание медицинской помощи, знал, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему объемов.
Таким образом, счета на 2013 год были оплачены ответчиком в полном объеме, в рамках утвержденных объемов, кроме счета, выставленного в декабре 2013 года, на сумму 293 654 руб. 30 коп. (был оплачен в пределах выделенных истцу объемов на 2013 год в сумме 213 508 руб. 49 коп.), с учетом того, что ответчиком был проведен медико-экономический контроль счета от 06.12.2013 в„– 10/69, о чем составлен Акт медико-экономического контроля медико-экономического контроля от 01.01.2014 в„– цДиализа/18638-ОГАЗ-Мед/2013/12 за декабрь 2013 года, поэтому ответчик правомерно отказал в оплате счета на сумму 80 145 руб. 81 коп. и произвел оплату истцу за оказанную медицинскую помощь в пределах выделенных объемов в сумме 213 508 руб. 49 коп.
Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции и удовлетворяя требования истца в полном объеме, не согласился с выводами суда первой инстанции о том, что ответчиком в рамках утвержденных объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС оплачены истцу услуги в полном объеме и при этом ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для иных медицинских организаций.
При этом суд апелляционной инстанции указал на то, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По мнению суда апелляционной инстанции, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Кроме того, как указал суд апелляционной инстанции, вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Санкт-Петербурга 28.12.2012 в„– 739-125, оказан по договору от 01.01.2010 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в„– ГМф-22/ОМ/374/10 и дополнительному соглашению к нему от 01.01.2013, заключенному с ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Вместе с тем, пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158н.
Согласно требованиям пункта 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.
Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 в„– 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.
Суд кассационной инстанции соглашается с такими выводами суда апелляционной инстанции, поскольку ответчик, как страховая медицинская организация, имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда, а, поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация, по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.
В соответствии со статьей 39 главы 8 "Система договоров в системе обязательного медицинского страхования" Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Вместе с тем, положениями части 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Суд кассационной инстанции, с учетом вышеизложенных норм права, соглашается с выводами суда апелляционной инстанции о том, что заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Кроме того, в Федеральном законе от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158н, не предусмотрено право медицинской организации обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за выделением средств нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи.
Вместе с тем, в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с: повышенной заболеваемостью; увеличением тарифов на оплату медицинской помощи; увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Аналогичные положения предусмотрены пунктом 7 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 в„– 227, в том числе, основание для выделения дополнительного финансирования в связи с увеличением количества застрахованных лиц.
С учетом вышеизложенного, суд кассационной инстанции соглашается с выводами суда апелляционной инстанции о том, оказанная истцом медицинская помощь сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается надлежащими доказательствами, а право обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных, предусмотрено для страховой медицинской организации, тогда как истец не является стороной по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в связи с чем не направлял заявку в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга для дополнительного финансирования оплаты оказанной медицинской помощи.
Кроме того, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.
Фактические обстоятельства апелляционным судом установлены на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, а выводы этого суда о применении нормы права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам соответствуют.
Доводы, содержащиеся в кассационной жалобе, обсуждены и отклонены по мотиву неосновательности, поскольку об ошибочности выводов апелляционного суда о применении нормы права относительно установленным им по данному делу обстоятельств не свидетельствуют, а иная оценка фактов, установленных апелляционным судом, процессуальным законом к компетенции суда кассационной инстанции не отнесена.
Нормы процессуального права, несоблюдение которых является основанием для отмены постановления в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не нарушены.
Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 04 марта 2016 года по делу в„– А40-75934/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья
С.Н.КРЕКОТНЕВ

Судьи
В.В.ПЕТРОВА
О.А.ШИШОВА


------------------------------------------------------------------