АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 мая 2016 г. по делу в„– А40-116642/2015

Резолютивная часть объявлена 24 мая 2016 года
Полный текст постановления изготовлен 27 мая 2016 года
Арбитражный суд Московского округа
в составе председательствующего-судьи Волкова С.В.,
судей Бочаровой Н.Н., Калининой Н.С.,
при участии в заседании:
от истца - ФГБУ "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации - Киоса М.М., доверенность от 08.05.2015 в„– 56-588/35-6, сроком на 3 года, Александрова М.Е., доверенность от 16.05.2015 г. в„– 56-755/35-6, сроком на 1 год
от ответчика - ООО МСК "Медстрах" - не явился, извещен,
от третьего лица - Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Ищенко Е.В., доверенность в„– 5 от 11.12.2016 г.
рассмотрев 24 мая 2016 года в открытом судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (третье лицо)
на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда
от 05 февраля 2016 года
принятое судьями Алексеевой Е.Б., Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.
по иску ФГБУ "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1037739245059)
к ООО МСК "Медстрах" (ОГРН 1047744005022)
третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации (далее - ФГБУ "Поликлиника в„– 5") обратилось в Арбитражный суд города Москвы к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская страховая компания "Медстрах" (далее - ООО МСК "Медстрах") о взыскании 182 815 руб. 43 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору от 29 декабря 2014 года в„– 58/15-М4.
Требование, предъявленное со ссылкой на нормы статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, мотивировано тем, что ответчиком не в полном объеме исполнены обязательства по оплате оказанной медицинской помощи за январь 2015 года.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.
Решением от 21 октября 2015 года Арбитражный суд города Москвы в иске отказал.
Суд первой инстанции исходил из того, что в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Москве на 2015 год у истца отсутствовали основания для включения в счет для оплаты заявленных объемов первичной медико-санитарной и специализированной помощи, оказанной в амбулаторных условиях без направления из других медицинских организаций, участвующих в горизонтальных расчетах.
Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 05 февраля 2016 года решение отменено, иск удовлетворен.
Суд апелляционной инстанции указал на то, что пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Между тем, доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.
Законность вынесенных решения и постановления проверяется в порядке статей 274, 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по кассационной жалобе Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, который не согласен с принятым постановлением суда апелляционной инстанции, просит его отменить, в связи с неправильным применением норм материального права, решение оставить в силе.
Заявитель кассационной жалобы полагает, что судом апелляционной инстанции не применены нормы специального закона, регулирующего отношения в сфере обязательного медицинского страхования, а именно Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и его положения, содержащиеся в части 2 статьи 15, части 2 статьи 25, части 1 статьи 35, части 2 статьи 30, статьях 37, 38, 39, 40, 41. Кроме того, судом не учтены условия пунктов 4.3, 4.10 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением правительства Москвы от 23.12.2014 в„– 811-ПП.
Как полагает заявитель, является неправильным вывод суда о том, что истец был включен в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлению других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах, в одностороннем порядке. Помимо этого, по мнению заявителя жалобы, право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного между сторонами договора и сумма 182 815 руб. 43 коп. не подлежала оплате в связи с нарушением установленного механизма учета и оплаты медицинской помощи. При этом, акт медико-экономического контроля в„– 015 от 18 февраля 2015 года, являющийся документом первичного контроля, проводимого страховой медицинской организацией, в судебном порядке не был обжалован и является законным.
Представитель заявителя кассационной жалобы в судебном заседании суда кассационной инстанции поддержал доводы, изложенные в жалобе, просил постановление отменить, решение оставить в силе.
Представитель истца в судебном заседании суда кассационной инстанции возражал против удовлетворения кассационной жалобы, по доводам, изложенным в отзыве на жалобу, приобщенном к материалам дела.
Кассационным судом направлена в адрес ответчика копия определения о назначении судебного заседания по рассмотрению кассационной жалобы, однако его представители в суд не явились.
В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания была опубликована на официальном интернет-сайте суда. В деле имеется информация с интернет-сайта о публикации судебного акта.
С учетом принятых судом мер по надлежащему извещению ответчика, суд кассационной инстанции, совещаясь на месте, вынес определение о рассмотрении кассационной жалобы в его отсутствие.
Выслушав явившихся представителей лиц, участвующих в деле, обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, проверив в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения норм процессуального и материального права при вынесении решения и постановления, Арбитражный суд Московского округа не находит оснований для отмены постановления суда апелляционной инстанции в связи со следующим.
Как установлено судами обеих инстанций на основании предоставленных в материалы дела доказательств, 29 декабря 2014 года между ФГБУ "Поликлиника в„– 5" и ООО МСК "Медстрах" заключен договор в„– 58/15-М4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого ФГБУ "Поликлиника в„– 5" обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.
Согласно пункту 4.1 названного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение в„– 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
По условиям пунктов 5.1, 5.2 договора ФГБУ "Поликлиника в„– 5" обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Суды также установили, что истец оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в январе 2015 года - 2 848 раз, что подтверждается Актом медико-экономического контроля от 18 февраля 2015 года в„– 015.
Как следует из Акта медико-экономического контроля от 18 февраля 2015 года в„– 015, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 250 942 руб. 56 коп.
Медицинские организации-участники обязательного медицинского страхования в г. Москве формируют реестры услуг и счета на оплату и направляют их страховым медицинским организациям в автоматизированном режиме с применением ППО АИС ОМС.
Истцом сформирован и направлен ответчику счет за январь 2015 года, что подтверждается протоколом приемки к оплате счета с указанием заявленных истцом количества пациентов, количества услуг и стоимости медицинской помощи.
Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за январь 2015 года ответчиком истцу заявлено не было.
Между тем, ответчик произвел частичную оплату оказанных истцом услуг медицинской помощи на общую сумму 68 127 руб. 13 коп.
Ссылаясь на то, что задолженность по оплате услуг составила 182 815 руб. 43 коп., ФГБУ "Поликлиника в„– 5" обратилось с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.
Суд первой инстанции, отказывая в иске, исходил из того, что тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год истец отнесен к перечню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах.
Следовательно, в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования в городе Москве на 2015 год у истца отсутствовали основания для включения в счет для оплаты заявленных объемов первичной медико-санитарной и специализированной помощи, оказанной в амбулаторных условиях без направления из других медицинских организаций, участвующих в горизонтальных расчетах.
Суд апелляционной инстанции посчитал выводы суда первой инстанции ошибочными и суд кассационной инстанции с этим соглашается в связи со следующим.
Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон в„– 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В статье 3 Федерального закона в„– 326-ФЗ под понятием страховой случай понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
В этой же статье, страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию определено как исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона в„– 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158н также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
Как правильно указал суд апелляционной инстанции, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая.
При этом, как установил суд апелляционной инстанции, факт оказания истцом услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.
Более того, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.
Следует также отметить, что Акт медико-экономического контроля не указывает конкретную причину отказа в оплате оказанных услуг в полном объеме, отсылает к табличной форме Акта МЭК, которая в материалах дела отсутствует.
Также является правильным вывод суда апелляционной инстанции о том, что по смыслу статей 15, 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам не допускается.
Законодательство гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.
При этом, превышения стоимости оказанных истцом медицинских услуг судом апелляционной инстанции не установлено, равно как и не установлено осуществления двойной оплаты оказанных медицинских услуг.
Правильно применив в данном случае положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", суд апелляционной инстанции пришел к верному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги подлежат оплате в заявленном размере, а отсутствие направления другой медицинской организации не может являться причиной отказа в оплате медицинских услуг.
Таким образом, поскольку факт оказания истцом услуг, их качество и объем не оспорены, оснований для отказа в их оплате в полном объеме не установлено, суд апелляционной инстанции, изучив предоставленные в материалы дела доказательства и дав им надлежащую оценку, руководствуясь нормами статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 14, 15, 16, 21, 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обоснованно удовлетворил иск.
Доводы кассационной жалобы, внимательно изученные судом кассационной инстанции на предмет правильности применения судом апелляционной инстанции норм материального права к возникшим спорным отношениям, отклоняются как несостоятельные, поскольку не опровергают обстоятельств, установленных судом и не влияют на законность обжалуемого судебного акта.
Судом апелляционной инстанции применены положения специального закона, регулирующего возникшие спорные отношения - Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", на неприменение которого указано в кассационной жалобе, между тем иное толкование заявителем кассационной жалобы действующего законодательства и иная оценка установленных судом обстоятельств не свидетельствует о допущенной судом ошибки при принятии судебного акта.
Учитывая вышеизложенное, суд кассационной инстанции приходит к выводу о том, что постановление суда апелляционной инстанции является законным и обоснованным и не имеется предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для его отмены по доводам кассационной жалобы.
Руководствуясь ст. ст. 274, 284, 286, п. 1 ч. 1 ст. 287, ст. 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московского округа

постановил:

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 05 февраля 2016 года по делу в„– А40-116642/2015 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья
С.В.ВОЛКОВ

Судьи
Н.Н.БОЧАРОВА
Н.С.КАЛИНИНА


------------------------------------------------------------------