АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 6 июня 2016 г. по делу в„– А40-101011/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2016 года
Полный текст постановления изготовлен 06 июня 2016 года
Арбитражный суд Московского округа
в составе:
председательствующего-судьи Крекотнева С.Н.
судей Русаковой О.И., Калининой Н.С.
при участии в заседании:
от истца Федерального государственного учреждения "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации - Киоса М.М. по доверенности от 08.05.2015; Александрова М.Е. по доверенности от 16.06.2015
от ответчика ОАО СК "Росно" - Максимова Д.Б. по доверенности от 01.01.2016
от третьего лица Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2016
рассмотрев 31 мая 2016 года в судебном заседании кассационную жалобу
Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (третьего лица)
на решение от 27 ноября 2015 года Арбитражного суда города Москвы,
принятое судьей Сорокиным В.П.,
и постановление от 29 февраля 2016 года
Девятого арбитражного апелляционного суда,
принятое судьями Семикиной О.Н., Левиной Т.Ю., Поповой Г.Н.,
по иску Федерального государственного учреждения "Поликлиника в„– 5" Управления делами Президента Российской Федерации
к ОАО СК "Росно"
о взыскании 260 721 руб. 11 коп.,
третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Поликлиника в„– 5" Управления делами президента ("далее - ФГБУ "Поликлиника в„– 5" или истец) 02.06.2015 обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к открытому акционерному обществу "Страховая компания "Росно" (далее - ОАО "СК Росно" или ответчик) о взыскании 260 721 руб. 11 коп.
В обоснование заявленных требований истец ссылается на то, что ответчик, в нарушение принятых на себя обязательств в рамках договора от 29.12.2014 в„– ОМС-7149914/51-08-03 по оплате оказанных застрахованным лицам медицинской помощи, без предъявления каких-либо претензий, произвел оплату лишь частично в сумме 112 951 руб. 71 коп., тогда как суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 373 672 руб. 82 коп.
Ответчик, возражая против удовлетворения заявленных требований, указывал на то, что медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, по направлению других медицинских организаций не вправе получать денежные средства по подушевому нормативу, поскольку данное ограничение установлено действующим законодательством, тарифным соглашением и противоречит существу правоотношений, таким медицинским организациям, что в соответствии с порядком, предусмотренным действующим законодательством, оплачивается каждый случай обращения граждан по направлению из медицинских организаций, имеющих прикрепленное население.
К участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).
Решением Арбитражного суда города Москвы от 27.11.2015, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 29.02.2016, требования удовлетворены.
Не согласившись с принятыми по делу решением и постановлением Фонд обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой на принятые по делу судебные акты, в которой просит обжалуемые решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт, которым отказать истцу в удовлетворении требований в полном объеме.
В обоснование своей кассационной жалобы Фонд указывает на то, что истец отказался от оказания первичной медико-санитарной помощи с финансированием по подушевому нормативу, поэтому решением комиссии по разработке территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в "перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь", применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирование, истец не был включен. При этом решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Кроме того, Фонд настаивает на том, что для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля, ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного ими договора.
Представитель Фонда в судебном заседании суда кассационной инстанции 31.05.2016 поддержал доводы и требования своей кассационной жалобы.
Представитель ФГБУ "Поликлиника в„– 5" поддержал приведенные в ранее представленном отзыве доводы о том, что факт нарушения истцом территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию, в рамках которой истец в соответствии с договором от 29.12.2014 в„– ОМС-7149914/51-08-03 обязан оказывать медицинскую помощь, не установлен, претензий к истцу по данному вопросу не предъявлялись, с учетом того, что часть оказанной истцом медицинской помощи в рамках этой программы ответчиком оплачена не была, просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения.
Представитель ОАО "СК Росно" поддержал доводы и требования кассационной жалобы Фонда.
В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы Фонда к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: http:www.fasmo.arbitr.ru.
Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц и проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм процессуального и материального права, суд кассационной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемые решение и постановление отмене не подлежат, поскольку судами при рассмотрении спора не было допущено нарушений норм материального и процессуального права.
Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, правоотношения сторон возникли из заключенного между истцом и ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 в„– ОМС-7149914/51-08-03, согласно условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.
По условиям этого договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.
Суды первой и апелляционной инстанций, удовлетворяя требования истца, исходили из того, что в январе 2015 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 4 063 раз, что подтверждается актом медико-экономического контроля от 19.02.2015, каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, застрахованным лицам за январь 2015 года ответчиком истцу не заявлено.
При этом из акта контроля следует, что суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 373 672 руб. 82 коп., тогда как оплата произведена лишь в части.
При принятии обжалуемых судебных актов суды отклонили доводы ответчика о том, что в соответствии с Актом МЭК от 19.02.2015 в„– 015, изготовленного после проведения МЭК медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным в январе 2015 года и подписанного сторонами, установлено, что стоимость медицинских услуг, оказанных в январе 2015 года и представленных к оплате истцом составила 373 672 руб. 82 коп., при этом, выявлено 2 158 нарушений - код дефекта 5.1.4 - некорректные данные об учреждении, выдавшем направление, поэтому ответчиком было произведено удержание оплаты в размере 260 721 руб. 11 коп.
Отклоняя эти доводы ответчика, суды указали на то, что в соответствии с пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 в„– 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" (далее - Приказ ФФГОМС от 18.11.2014 в„– 200) определяет, что "раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования". Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурных подразделений медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую УСЛУГУ, за посещение, за обращение (законченный случай)". Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где разделом 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации; такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций, в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи не предусмотрен. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 в„– 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением в„– 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления других медицинских организаций. Одновременно МГФОМС письмом от 03.03.2015 г. в„– 234э делает вывод, что медицинские организации, включенные в приложение 1.2 к Тарифному соглашению, получают оплату предоставленной медицинской помощи от медицинских организаций, включенных в Перечень 1.1 к Тарифному соглашению, из средств подушевого финансирования.
Кроме того, суды сослались на то, что такие выводы безосновательны, поскольку не урегулированы ни законодательными актами, ни подзаконными нормами, ни заключенным Тарифным соглашением. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию".
Суд кассационной инстанции соглашается с такими выводами, как суда первой, так и суда апелляционной инстанций.
Согласно требованиям пункта 2 статьи 16, подпункта 1 пункта 1 статьи 20 и пункта 6 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС", то есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.
Согласно требованиям пункта 1 статьи 11 и пункта 3 статьи 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускаются. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
В соответствии с частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 в„– 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.
Суд кассационной инстанции отмечает, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и в форме медико-экономического контроля, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пункта 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Суд кассационной инстанции также соглашается с выводами нижестоящих судов о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, поэтому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2015 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Претензий к срокам, качеству и объему оказанных услуг от ответчика не поступало, доказательств обратного в материалы дела не представлено, а в направленном в адрес истца ответах ответчик и Фонд сообщали лишь то, что отказ в оплате медицинской помощи страховой медицинской организацией по результатам МЭК в рассматриваемых случаях связан с отсутствием направлений от медицинских организаций, получающих за данных пациентов подушевое финансирование, и отсутствием данных о направлениях в файле-счете, предъявленном к оплате.
Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год от 25.12.2014, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.
В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным. Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.
Таким образом, поскольку срок оплаты истек, ответчик каких-либо доказательств оплаты в полном объеме оказанных истцом медицинских услуг не представил, то суды правомерно руководствуясь требованиями статьи 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации удовлетворили заявленные истцом требования, с учетом того, что ответчиком все-таки была произведена частичная оплата задолженности, поэтому факт оказания истцом медицинской помощи за период январь 2015 года ответчик признал.
Доводы кассационной жалобы не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, поэтому оснований для отмены обжалуемых судебных актов не имеется.
Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 27 ноября 2015 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 29 февраля 2016 года по делу в„– А40-101011/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья
С.Н.КРЕКОТНЕВ

Судьи
О.И.РУСАКОВА
Н.С.КАЛИНИНА


------------------------------------------------------------------