АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 июня 2016 г. по делу в„– А40-100586/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июня 2016 года.
Полный текст постановления изготовлен 28 июня 2016 года.
Арбитражный суд Московского округа
в составе:
председательствующего-судьи Шишовой О.А.,
судей: Петровой В.В., Русаковой О.И.,
при участии в заседании:
от истца: Попов И.И. - доверенность в„– 36 от 23 мая 2016 года,
от ответчика: Соловьев О.Ю. - доверенность в„– 178 от 04 сентября 2015 года,
от третьего лица: Ищенко Е.В. - доверенность от 11 января 2016 года в„– 5,
рассмотрев 22 июня 2016 года в судебном заседании кассационные жалобы
Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (третье лицо) и АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ответчик)
на решение Арбитражного суда города Москвы
от 10 декабря 2015 года,
принятое судьей Пономаревой Т.В.,
на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда
от 09 марта 2016 года,
принятое судьями Масловым А.С., Мишаковым О.Г., Сафроновой М.С.,
по делу в„– А40-100586/2015 по иску
ФГБУ Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Минздрава России (ОГРН: 1025006039453)
к АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ОГРН: 1027739449913)
о взыскании 254 673,08 руб.,
третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - истец, ФГБУ ЦР Минздрава России) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (далее - ответчик, АО "Страховая группа "Спасские ворота-М") о взыскании 254 673 рублей 08 копеек задолженности.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - третье лицо, МГФОМС).
Решением Арбитражного суда города Москвы от 10.12.2015 иск удовлетворен.
Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2016 решение оставлено без изменения.
АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" и МГФОМС обратились в Арбитражный суд Московского округа с кассационными жалобами, в которых просят решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.
В судебном заседании 16.06.2016 в порядке, предусмотренном статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, был объявлен перерыв до 22.06.2016.
Представители АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" и МГФОМС в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в кассационных жалобах.
Представитель ФГБУ ЦР Минздрава России в судебном заседании возражал против доводов, изложенных в кассационных жалобах, просил решение и постановление оставить без изменения.
Как установлено судами, с 01.01.2015 ФГБУ ЦР Минздрава России осуществляет медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора от 26.12.2014 в„– 13/04-5-2015 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории города Москвы, заключенного с АО "Страховая группа "Спасские ворота-М".
По указанному договору медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории города Москвы (застрахованных лиц), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" - оплатить медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории города Москвы 05.03.2015 ФГБУ ЦР Минздрава России был направлен счет, реестр счета, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной учреждением в феврале и марте 2015 года.
По решению врачебной комиссии ФГБУ ЦР Минздрава России все случаи оказания реабилитационной помощи детям из города Москвы отнесены к "особому случаю" в реестре счетов.
Поскольку в соответствии с пунктом 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (приложение в„– 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014), медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, и ее учет должен осуществляться на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении, истец провел учет оказанной помощи по профилю "Медицинская реабилитация" на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре ФГБУ ЦР Минздрава России, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС.
Поскольку АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" отказалось оплачивать счета за оказанные медицинские услуги, ФГБУ ЦР Минздрава России обратилось в Арбитражный суд города Москвы с настоящим иском.
Суд первой инстанции, апелляционный суд пришли к выводу о правомерности иска.
Выводы судов основаны на исследовании и оценке условий договора в совокупности с другими представленными в дело доказательствами, применении положений статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 9, 20, 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статей 5, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктов 110, 122, 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158-н.
Применив положения названных норм права, установив, что факт оказания истцом услуг, их качество и объем за спорный период подтверждаются материалами дела и ответчиком не оспорены, суды пришли к выводу о наличии у страховой компании обязанности по оплате оказанных медицинских услуг.
При этом, суды указали, что истец правомерно произвел учет оказанной помощи на основе койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре ФГБУ ЦР Минздрава России, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Изучив доводы кассационных жалоб, заслушав объяснения представителей истца, ответчика и третьего лица, проверив в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.
Положениями Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ), регулируются правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Статьей 9 Закона в„– 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 323-ФЗ) и статьи 4 Закона в„– 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.
Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона в„– 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона в„– 326-ФЗ). Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона в„– 326-ФЗ).
В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона в„– 326-ФЗ).
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона в„– 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона в„– 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона в„– 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона в„– 326-ФЗ.
Согласно статье 2 Закона в„– 323-ФЗ медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Из положений Закона в„– 323-ФЗ следует, что оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется именно за комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья пациента, при этом данный комплекс мероприятий должен иметь самостоятельное законченное значение.
В соответствии со статьей 37 Закона в„– 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 39 Закона в„– 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно части 6 статьи 39 Закона в„– 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона в„– 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
Согласно части 9 статьи 36 Закона в„– 326-ФЗ и пунктов 4, 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением в„– 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 в„– 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение.
Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.
Согласно части 10 статьи 36 Закона в„– 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение в„– 1 к приказу в„– 158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.
В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.
Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 в„– 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.
В соответствии с пунктом 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи (приложение в„– 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014), медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС и ее учет осуществляется на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении.
Кроме того, в силу статьи 4 Закона в„– 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона в„– 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона в„– 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.
Выводы судов о том, что истец, являясь специализированным медицинским учреждением, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи, являются правильными.
Таким образом, помещение в стационар является медицинской услугой, необходимой для оказания квалифицированной медицинской помощи нуждающемуся в ней больному ребенку.
Судами проверено и установлено, что доказательств того, что истцом в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам оказаны услуги с превышением установленных объемов, либо претензий по срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи на заявленную сумму ответчиком не представлено. Факт оказания услуг и их объем не оспаривается.
Учитывая изложенное, суды обоснованно пришли к выводу о правомерности иска.
Суд кассационной инстанции полагает, что фактические обстоятельства установлены судами на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, а выводы судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам соответствуют.
Доводы, изложенные в кассационных жалобах, не свидетельствуют об ошибочности выводов суда первой инстанции, апелляционного суда о применении нормы права относительно установленных ими по делу обстоятельств, а сводятся к иной оценке норм материального права и их системному толкованию.
Несогласие с выводами судов, иная оценка фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки и не является основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции.
Нормы процессуального права, несоблюдение которых является основанием для отмены решения, постановления в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не нарушены.
При изложенных обстоятельствах оснований для отмены судебных актов не имеется.
Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда города Москвы от 10 декабря 2015 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 09 марта 2016 года по делу в„– А40-100586/2015 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

Председательствующий судья
О.А.ШИШОВА

Судьи
В.В.ПЕТРОВА
О.И.РУСАКОВА


------------------------------------------------------------------